نموذج الإحالة الإلكترونية 

هذا النموذج هو الخطوة الأولى في عملية إحالة الطفل إلى مستشفى غريت أورموند ستريت

يرجى منك إكمال النموذج أدناه وتقديم أكبر قدر ممكن من المعلومات.  يرجى العلم بأننا نحتاج الحصول على تقرير طبي حول حالة المريض لنتمكن من النظر في طلب الإحالة. ويستطيع الوالدان – بدلاً من طبيب الطفل – تقديم هذا التقرير إلينا.  

ماذا سيحدث بعد ذلك؟

بعد قيامك بإكمال وإرسال هذا النموذج، سيتصل بك أحد الأشخاص العاملين في فريقنا خلال يوميّ عمل (الإثنين- الجمعة)    

تفاصيلك الشخصية
صلتك بالمريض
اللغة التي تفضل استخدامها
التفاصيل الشخصية المتعلقة بالمريض
 ما هو هدف هذه الإحالة؟
لقد وصلت إلى نهاية النموذج الأساسي. الرجاء ملاحظة أنه لا يمكننا الإستمرار في طلب الإحالة إلا بعد حصولنا على أحدث تقرير طبي للطفل. لذلك فإننا نشجعك على تقديم المزيد من المعلومات (إذا كانت متوفرة لديك الآن) بالنقر على زر "إرسال الطلب والمعلومات الإضافية". بدلا من ذلك، إضغط على زر " تقديم الطلب" وسيقوم أحد أعضاء فريقنا بالإتصال بك.
التفاصيل المتعلقة بالطبيب
 أسماء الأطباء الآخرين المشاركين في رعاية الطفل الطبية
معلومات التمويل
من سيدفع تكاليف العلاج الذي سيتلقاه الطفل؟
السجلات الطبية

 *حقل إجباري