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线上转诊申请表

线上转诊申请表是实现患儿转诊到大奥蒙德街儿童医院(GOSH)整个过程中的第一步。

请填写以下的表格并提供尽可能详细的信息。请注意,为了进一步处理转诊,我们要求得到患者的医疗报告。报告可以由家长提交,不一定需要孩子的医生直接提交。

接下来会发生什么?

填写并提交表格后,我们的团队将在两个英国工作日内与您取得联系。

您的详细资料
您与病人的关系
首选语言:
下一步: 患者资料
您转诊的目的是什么?
基本表格填写到此结束。请注意,为了进一步处理转诊,我们需要您提供患者的医疗报告。因此,若您现在有此资料,请点击 “提交”和“添加更多信息”按钮;或者点击 “提交”,接下来我们的团队会与您联系。
医生详细资料
任何参与患者治疗的其他医生
资金信息
由谁来支付治疗费用?
医疗报告

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